学院

班级

政治面貌

处分等级

处分时间

处分原因：

受处分后至毕业前的个人表现和评议申请

班级意见：

班主任签字：

年 月 日

学院审批意见：

签字盖章：

年 月 日

学校审批意见：

签字盖章：

年 月 日

备 注：