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父母亲姓名

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家庭地址

走读地址

房东姓名

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走读时段

年 月 日 至 年 月 日

申请原因：

申请人签名： 年 月 日

申请人承诺：

本人遵守学校各项规章制度及组织纪律；定期向学院汇报情况；增强安全防范意识，掌握自我保护技能。本人保证申请理由及其他信息真实有效。

申请人签名： 年 月 日

家长意见：

走读期间，由本人承担子女的监护责任；经常对子女进行安全教育、提醒。子女的人身安全和财产安全责任由子女及本人承担，学校不承担任何责任。

签字（盖章）： 年 月 日

班主任意见：

签字： 年 月 日

学院意见：

同意该生走读，时间为 年 月 日 至 年 月 日。

签字（盖章）： 年 月 日

学校意见：

同意该生走读，时间为 年 月 日 至 年 月 日。

签字（盖章） 年 月 日