姓名

班级

性别

出生年月

宿舍

电话

民族

社会工作

家庭住址

综合测评名次

获奖情况

贷款情况

勤工助学情况

上学年考试成绩

科目

成绩

科目

成绩

拟申请助学金等级：

家庭经济情况及困难原因：

班主任意见：

签字：

年 月 日

学院审核意见：

（盖章）

年 月 日

学校审批意见：

（盖章）

年 月 日